Dichiarazione dei delegati della lista per il collegamento
con il candidato alla carica di Sindaco
nei Comuni con popolazione sup. a 15.000 abitanti	

I sottoscritti, 	Sig. …………………………………………………………………………………………………, nato a ………………………………………………………………………… il …………………….………………...,
e domiciliato a …………………………………………………………………………………..…………………..…..
e  Sig. ……………………………………………………………………………………………………………………, nato a …………………………………………………………… il …………………………………………………..…, e domiciliato a ……………………………………………………………………………………………………………, delegati della lista recante il contrassegno ……………………………………………………………………..……..
………………………………………………………………………………………………………………………….…..,  dichiarano che in occasione della elezione diretta del Sindaco e del Consiglio comunale di PORTO SAN GIORGIO, che avrà luogo domenica 12 giugno 2022, la lista rappresentata dai sottoscritti è collegata con la candidatura alla carica di Sindaco del Sig. ……………… ………………………………………………………………
nato a ………………………………………………………….. il ……………………………………………………….

Firme dei delegati di lista che dichiarano il collegamento     ………………………………………………………… 
                                                                                            ..…………………………………………………………

Autenticazione DELLA FIRMA DEI DELEGATI DI LISTA

A norma dell’art. 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445, certifico vere e autentiche le firme apposte in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione di collegamento con un candidato alla carica di Sindaco:
dal sig. ………………………………………………….. nato a …………………………………il ……………………
domiciliato in …………………………………..……………………………………………………………………….. e
dal sig. …………………………………………………….. nato a …………………………………il …………………
domiciliato in ……………………………………..……………………………………………………………………….. 
da me rispettivamente identificati con i seguenti documenti:
……………………… n………………………….. rilasciata il …………………. da …………………….…………….
……………………… n………………………….. rilasciata il …………………. da …………………….…………….

I sottoscrittori sono stati preventivamente ammoniti sulla responsabilità penale nella quale possono incorrere in caso di dichiarazione mendace.

Porto San Giorgio, addì ………………………… 

Timbro

…………….…………..…………………………… 
Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica
del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione