Contrassegno
della lista
di candidati
cm 3

	ELEZIONE DIRETTA DEL SINDACO E 
DEL CONSIGLIO COMUNALE
nei Comuni con popolazione superiore a 15.000 abitanti

Dichiarazione di presentazione di un candidato alla carica di Sindaco e di una lista di candidati
alla carica di Consigliere comunale con lui collegata

ATTO SEPARATO

	
PRESENTAZIONE DI UNA CANDIDATURA A SINDACO
       E DI UNA LISTA DI  CANDIDATI ALLE ELEZIONI COMUNALI

Elenco n. ……… dei sottoscrittori della lista recante il contrassegno ………………………………..……………………………………….……………………………….……………………..
………………………………………..…………………………….…………………………………………………..……
per l’elezione diretta del Sindaco e del Consiglio comunale  del comune di PORTO SAN GIORGIO.

La lista dei sottoelencati candidati è collegata con la candidatura a  Sindaco del sig. …………………………………………………….…, nato a …………….…………..………..…… il ……….…....…… per l’elezione diretta del Sindaco e del Consiglio comunale che avrà luogo domenica 12 giugno 2022
Candidati alla carica di Consigliere comunale (*)

N.	Nome	Cognome	Luogo di nascita	Data di nascita	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					
11					
12					
13					
14					
15					
16					

(*) (Si richiama l’attenzione sulla legge 23 novembre 2012, n. 215, concernente le rappresentanze di genere nella formazione delle liste dei candidati degli organi elettivi degli enti locali).

Firme dei sottoscrittori della lista

		Ai sensi dell’articolo 13 del regolamento generale sulla protezione dei dati [regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio dell’Unione europea del 27 aprile 2016], i sottoscritti elettori sono informati  che il titolare / i titolari del trattamento sono il/i promotore/i della  sottoscrizione e cioè 

............................................................................................................................................................................ (indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure i nomi delle persone che promuovono la sottoscrizione)

con sede in ……….................................................................................................................................................

Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, sono trattati conformemente alla normativa di settore, per motivi di interesse pubblico rilevante in materia di elettorato, a sostegno della lista di candidati sottoscritta ai fini dell’esercizio dell’elettorato passivo. 

I dati saranno comunicati alla Commissione elettorale circondariale.

Gli interessati potranno esercitare i diritti previsti dagli articoli da 15 a 22 del predetto Regolamento nei confronti del / dei sopraindicato / i titolare / i del trattamento nonché proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali in caso di ritenuta violazione (articolo 77).

	1 - Nome  e Cognome
2 - Luogo e data di nascita
3 - Estremi del documento di identificazione	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	Firma (1)	
1	1				
	2				
	3				
2	1				
	2				
	3				
3	1				
	2				
	3				
4	1				
	2				
	3				
5	1				
	2				
	3				
6	1				
	2				
	3				
7	1				
	2				
	3				

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del Regolamento (UE) n. 2016/679 del 27 aprile 2016 , ai soli fini sopraindicati.

Firme dei sottoscrittori della lista

	1 - Nome  e Cognome
2 - Luogo e data di nascita
3 - Estremi del documento di identificazione	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	Firma (1)	
8	1				
	2				
	3				
9	1				
	2				
	3				
10	1				
	2				
	3				
11	1				
	2				
	3				
12	1				
	2				
	3				
13	1				
	2				
	3				
14	1				
	2				
	3				
15	1				
	2				
	3				
16	1				
	2				
	3				

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del Regolamento (UE) n. 2016/679  del 27 aprile 2016  ai soli fini sopraindicati.

Firme dei sottoscrittori della lista

	1 - Nome  e Cognome
2 - Luogo e data di nascita
3 - Estremi del documento di identificazione	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	Firma(1)	
17	1				
	2				
	3				
18	1				
	2				
	3				
19	1				
	2				
	3				
20	1				
	2				
	3				
21	1				
	2				
	3				
22	1				
	2				
	3				

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del Regolamento (UE) n. 2016/679 del 27 aprile 2016  ai soli fini sopraindicati.

AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI

A norma dell’art. 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, certifico vere ed autentiche le firme apposte in mia presenza, dagli elettori sopra indicati  (specificare il numero degli elettori in cifre e in lettere)  n. ………… (…………………….……………………………………..), da me identificati con il documento segnato a margine di ciascuno.

Porto San Giorgio, addì………………… 

Timbro

(………………..………………………………… )
Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica
del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione