MARCA DA
BOLLO 16,00 €

Al Sig. Sindaco del
Al Servizio Demanio Marittimo

Comune di PORTO SAN GIORGIO (FM)

OGGETTO:	RICHIESTA RILASCIO DEL PERMESSO DI ACCESSO ALL’ARENILE

Il/La sottoscritto/a _________________________________ nato/a in _________________________ prov. (____) il ____________ e residente in _______________________________________ prov. (____) in via ___________________________ n. ____, (Recapito telefonico ______________________) in qualità di:
•	titolare dello stabilimento balneare ______________________________________________________________
•	titolare/amministratore delegato della società ______________________________________________________
•	concessionario ________________________________________________________________________________
•	altro ______________________________________________________________________________________
chiede il rilascio del permesso di accesso all’arenile all’interno delle concessioni demaniali n……………… del vigente Piano Particolareggiato di Spiaggia per il/i seguente/i mezzo/i: 
•	tipo __________________ marca _______________ targato ______________ portata ___________;
•	tipo __________________ marca _______________ targato ______________ portata ___________;
•	tipo __________________ marca _______________ targato ______________ portata ___________;
•	tipo __________________ marca _______________ targato ______________ portata ___________;
passando attraverso il varco di accesso di via:……………………………………………….
Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre, previa ammonizione circa le sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e degli effetti prodotti in caso di false dichiarazioni, in applicazione del Regolamento di attuazione di cui agli artt. 1 e 2 della Legge n. 127 del 15 maggio 1997 e successive modificazioni in materia di semplificazione delle certificazioni amministrative, che intende accedere all’arenile per il seguente motivo:
•	Intervento sullo stabilimento balneare denominato _____________________________________________
per eseguire lavori presso lo stesso.
•	Lavori di pulizia e sistemazione arenile
•	Altro _________________________________________________________________________
•	per il periodo dal ……/…../…….. al …./……./……. dalle ore 19:00 alle ore 9:00
•	per il periodo dal ……/…../…….. al …./……./……. in deroga agli orari previsti dal regolamento comunale per i seguenti motivi e nei seguenti orari:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Le dichiarazioni riportate nel presente atto sono ad uso esclusivo della pubblica amministrazione.
L’inosservanza alle norme legalmente date dall’autorità competente, relativamente all’uso del demanio marittimo, se il fatto non costituisce reato, verrà sanzionato ai sensi dell’art. 1164 del Codice della Navigazione (Regio Decreto 30 marzo 1942 n. 327).
IN ALLEGATO
•	Diritti di segreteria € 51,60 tramite PagoPA - Causale: Diritti di segreteria per istruttoria pratica demanio
•	n.1 marca da bollo da 16,00 € da apporre sull’autorizzazione 

Porto San Giorgio, lì 		FIRMA DEL RICHIEDENTE