Dichiarazione sostitutiva di  ATTO di NOTORIETÀ DELLA DISPONIBILITÀ DI RISORSE ECONOMICHE E/O DELLA VIVENZA A CARICO
(Art. 47 d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________ 
nato/a in __________________________ il _____________ cittadino/a _____________________________
residente in ____________________ via ____________________________ n. ______ tel. ______________
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), dichiara ai fini e per gli effetti del decreto legislativo n. 30 del 6 febbraio 2007:
A)  la sussistenza delle condizioni di soggiorno ai sensi del D.Lgs. n. 30/2007, come previsto dal punto 8 della circolare Ministero dell'Interno n. 19 del 6 aprile 2007;
B)  di disporre   per sé   per sé e per i propri familiari quì di seguito elencati:

	Rapp.
parentela	Cognome e nome	Data e luogo di nascita	di cittadinanza	
1					
2					
3					
4					
5					
	
delle seguenti risorse economiche annue pari ad Euro ____________ provenienti da fonte lecita sufficienti  per non diventare un onere a carico dell'assistenza sociale dello Stato durante il periodo di soggiorno (art. 7, comma 1, lettere B e C)  a non gravare sul sistema di assistenza pubblica (art. 9, comma 4) 
dimostrabili mediante  conto corrente bancario  conto corrente postale  carta di credito   
 __________________________________________________________________________________,
	avente i seguenti estremi identificativi(1)  ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
	autorizzando ad effettuare controlli, ai sensi dell'art. 43 e 71 D.P.R. n. 445/2000, da parte dei funzionari del Comune di _______________________________________________, in qualità di ufficiali di anagrafe delegati dal Sindaco;
C)  che i seguenti familiari:

	Rapp.
parentela	Cognome e nome	Data e luogo di nascita	di cittadinanza	
1					
2					
3					
4					
5					

sono  “vivente a carico”  conviventi del sottoscritto in quanto(2) ______________________________
	_____________________________________________________________________________________

Data _____________________ 					__________________________________
								Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

 Allega: Copia fotostatica documento di identità del sottoscrittore.
(ovvero)
 Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.

Modalità di identificazione _________________________________________________________________

Data _____________________					___________________________________
								L'UFFICIALE DI ANAGRAFE

Estratto dalle circolari Ministero Interno

Il cittadino dell'Unione che decida di soggiornare in Italia, senza svolgere un'attività lavorativa o di studio o di formazione professionale, deve dimostrare la disponibilità di risorse economiche sufficienti al soggiorno, per sé e per i propri familiari. Tale disponibilità è autodichiarata dall'interessato, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 445/2000. Per la quantificazione delle risorse economiche sufficienti si utilizza il parametro dell'importo dell'assegno sociale, consistente per l'anno 2013 in € 5.749,90 annuali. Il solo richiedente deve disporre di una somma pari all'importo annuo dell'assegno sociale (€ 5.749,90 per l'anno 2013).

TABELLA ESEMPLIFICATIVA
Limite di reddito	Numero componenti	
€   5.749,90 (annuali) €   442,30 (mese)	Solo richiedente	
€   8.624,85 (annuali) €   663,45 (mese)	Richiedente + 1 figlio di età inferiore ai 14 anni	
€   8.624,85 (annuali) €   663,45 (mese)	Richiedente + 1 figlio di età superiore ai 14 anni	
€ 11.498,80 (annuali) €   884,52 (mese)	Richiedente + 2 o più figli di età inferiore ai 14 anni	
€ 14.374,75 (annuali) € 1.105,75 (mese)	Richiedente + 2 o più figli di età inferiore ai 14 anni + 1 familiare di età superiore ai 14 anni	
€ 17.249,70 (annuali) € 1.326,90 (mese)	Richiedente + 4 familiari	

(1)  Indicare istituto di credito, filiale, ed ogni altro elemento utile a consentire la verifica sulla veridicità della dichiarazione resa.
(2)  Indicare la qualità di familiare a carico o convivente ovvero della sussistenza di gravi motivi di salute che impongono l'assistenza personale ovvero partner con il quale abbia una relazione stabile nello Stato estero, ecc.

PRINCIPI CHE REGOLANO LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETÀ

Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, fatti e qualità personali non autocertificabili ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, sono comprovati dall'interessato, a titolo definitivo, mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di cui all'articolo 47 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445.
La dichiarazione di cui all'articolo 47 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, che il dichiarante rende nel proprio interesse può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza. Inoltre, tale dichiarazione può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. 
Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.
Le dichiarazioni sostitutive possono essere presentate anche contestualmente all'istanza e sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PRESENTATE DA CITTADINI STRANIERI

I cittadini di Stati non appartenenti all'Unione regolarmente soggiornanti in Italia, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 limitatamente agli stati, alle qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell'immigrazione e la condizione dello straniero.
Al di fuori dei casi previsti già descritti sopra, i cittadini di Stati non appartenenti all'Unione autorizzati a soggiornare nel territorio dello Stato possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l'Italia ed il Paese di provenienza del dichiarante.

INFORMATIVA ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (PRIVACY)

Desideriamo informarLa che il D.Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
Secondo la legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Ai sensi dell'articolo 10 della legge predetta, Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni:
1.	I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: _________________________________________.
2.	Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: _____________________________________________.
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(se obbligatorio specificare il motivo dell'obbligo) e l'eventuale rifiuto a fornire tali dati non ha alcuna conseguenza / potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto / la mancata prosecuzione del rapporto.
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		i dati potranno essere / saranno comunicati a: _____________________________________________________
		o diffusi presso: ____________________________________________________________________________;
(Scegliere l'opzione in funzione del trattamento ed indicare, se presente, l'ambito di comunicazione e/o diffusione).
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	7.	Il rappresentante del titolare nel territorio dello Stato (se il titolare è stabilito nel territorio di un Paese non appartenente all'Unione europea e impiega, per il trattamento, mezzi situati nel territorio dello Stato anche diversi da quelli elettronici o comunque automatizzati, salvo che essi siano utilizzati solo ai fini di transito nel territorio dell'Unione europea) è ___________________________________________________________________.
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