DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di ATTO di NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________
nato/a in ___________________________________ il ________________ cittadino/a _________________
residente in ______________________ via ___________________________ n. ____ tel. _______________
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), dichiara che: ______________________________________________________________________________________
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E’ informato ai sensi dell’art. 13 decreto legislativo n. 196 del 30/06/2003.

Data ____________________					____________________________________
								Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
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Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta ed inviata insieme, alla fotocopia non autenticata di un documento d’identità del dichiarante all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, a mezzo posta oppure con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000.

FIRMATA DAL DICHIARANTE IN MIA PRESENZA identificato mediante _____________________________
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Data ________________                  L’ADDETTO
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o	 CARTA D’IDENTITA’
o	 PASSAPORTO
o	 PATENTE GUIDA
o	 __________________________________________