DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di ATTO di NOTORIETÀ ATTESTANTE la CONFORMITÀ all’ORIGINALE di COPIA di ATTO, DOCUMENTO, PUBBLICAZIONE e TITOLO di STUDIO o SERVIZIO
(Artt. 19 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________
nato/a in ___________________________________ il ________________ cittadino/a _________________
residente in ______________________ via ___________________________ n. ____ tel. _______________
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), dichiara di essere a diretta conoscenza che la copia;
 di un atto	 di documento: conservato/rilasciato da ______________________ il ________________
 di titolo di studio
 di servizio
 dei sottoelencati documenti fiscali di cui è obbligatoria la conservazione ___________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
 della pubblicazione _____________________________________________________________________
allegata alla presente è:
 conforme all’originale;
 conforme all’originale dal titolo ___________________________________________________________ edito da ____________________________ e riprodotto per  intero  estratto da pag. _____ a pag. _____ e quindi composto di n. _____ fogli.
E’ informato ai sensi dell’art. 13 decreto legislativo n. 196 del 30/06/2003.

Data ____________________					____________________________________
								Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
____________________________________________________________

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta ed inviata insieme, alla fotocopia non autenticata di un documento d’identità del dichiarante all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, a mezzo posta oppure con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000.

FIRMATA DAL DICHIARANTE IN MIA PRESENZA identificato mediante ____________________________
______________________________________________

Data ________________                L’ADDETTO
                                          _________________________	SI ALLEGA FOTOCOPIA:
o	 CARTA D’IDENTITA’
o	 PASSAPORTO
o	 PATENTE GUIDA
o	 __________________________________________