AUTOCERTIFICAZIONE DELLA QUALITÀ DI
LEGALE RAPPRESENTANTE ECC.
(Art. 46 - lettera u) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________________
nato/a in ____________________________________________________________ il _____________________
residente in ____________________ Via ______________________________________________ n. _________
tel. ___________________________ e-mail ______________________________________________________
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000),
D I C H I A R A  d i (1)
[1]	avere la qualità di legale rappresentante della seguente persona fisica ________________________________
______________________________________________________________________________________
nato/a in ____________________________________________________________ il _________________
	residente in __________________________ via ________________________________________ n. _____;
[2]	avere la qualità di legale rappresentante della seguente persona giuridica _____________________________
	_______________________________________________________________________________________
	______________________________________________________________________________________;
[3]	avere la qualità di tutore di ___________________________ nato/a in _______________________________
	il ___________________ residente in ________________________________________________________
	(2) _____________________________________________________________________________________
	______________________________________________________________________________________;
[4]	avere la qualità di curatore di _________________________ nato/a in _______________________________
	il ___________________ residente in ________________________________________________________
	(3) _____________________________________________________________________________________
	______________________________________________________________________________________;
[5]	______________________________________________________________________________________.
La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri(4) _______________________________.
Ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003 autorizza la raccolta dei presenti dati per il procedimento in corso.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

data ________________________				_____________________________________(5)            
								Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

(1)	Cancellare le voci che non interessano.
(2)	Indicare gli estremi del provvedimento di nomina alla tutela.
(3)	Indicare gli estremi del provvedimento di nomina alla curatela.
(4)  Indicare i numeri che non sono stati cancellati.
(5) 	La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una Pubblica Amministrazione nonché a gestori pubblici servizi e a privati che vi consentono, i quali sono da me autorizzati al controllo (artt. 2 e 71 D.P.R. n. 445/2000) ed ha la stessa validità temporale degli atti che sostituisce.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.	
Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare
Il sottoscritto, pubblico ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in sua presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
che ha dichiarato di non  saper firmare   poter firmare.

Timbro

data ________________________ 			  	______________________________________
(firma per esteso del pubblico ufficiale)