AUTOCERTIFICAZIONE DI ISCRIZIONE IN ALBI, REGISTRI
O ELENCHI TENUTI DA PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI
(Art. 46 - lettera i) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________________
nato/a in ___________________________________________________________ il ______________________
residente in _________________ Via ________________________________________________ n. _________
tel. ________________________ e-mail _________________________________________________________
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000),
D I C H I A R A   D I (1)
[1] essere iscritto/a nel seguente albo _____________________________________________________________
tenuto dalla seguente pubblica amministrazione _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________;
[2] essere iscritto/a nel seguente registro pubblico ___________________________________________________
tenuto dalla seguente pubblica amministrazione _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________;
[3] essere iscritto/a nel seguente elenco ___________________________________________________________
tenuto dalla seguente pubblica amministrazione _________________________________________________
[4] _______________________________________________________________________________________
     _______________________________________________________________________________________.
La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri(2) _______________________________.

Ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003 autorizza la raccolta dei presenti dati per il procedimento in corso.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

data ________________________
_____________________________________(3)
								Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

(1)	Cancellare le voci che non interessano.
(2) Indicare i numeri che non sono stati cancellati.
(3) 	La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una Pubblica Amministrazione nonché a gestori pubblici servizi e a privati che vi consentono, i quali sono da me autorizzati al controllo (artt. 2 e 71 D.P.R. n. 445/2000) ed ha la stessa validità temporale degli atti che sostituisce.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.	

Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare

Il sottoscritto, pubblico ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in sua presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
che ha dichiarato di non  saper firmare   poter firmare.

Timbro

data ________________________ 			  	______________________________________
(firma per esteso del pubblico ufficiale)