AUTOCERTIFICAZIONE DEI DATI CONTENUTI NEI REGISTRI DELLO STATO CIVILE
(Art. 46 - lettera dd) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________________________
nato/a in __________________________________________________________________ il ________________________
residente in __________________ Via _______________________________________________________ n. ___________
tel. ________________________ e-mail __________________________________________________________________
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000),
D I C H I A R A(1)
di essere a conoscenza dei seguenti dati contenuti nei registri di Stato Civile, riferiti a sé stesso/a: 
[1]	di essere nato/a in _____________________________________________________ in data _____________________;
[2]	di aver contratto matrimonio nel Comune di ____________________________________________________________
	in data _______________ con _______________________________________________________________________
	nato/a in ______________________________________________________________ il ________________________
	e di avere il seguente regime patrimoniale dei beni:  comunione   separazione;
[3]	che con sentenza / provvedimento di omologazione del Tribunale di _________________________________________
	in data ________________ è stata dichiarata la separazione consensuale/giudiziale dei coniugi ____________________
       _______________________________________________________________________________________________;
[4]	che in data __________, ___________________________________________________________________________
	ha______ presentato ricorso al Tribunale di ____________________________________________________________
	per ottenere lo scioglimento/la cessazione degli effetti civili del matrimonio di _________________________________
	con ___________________________________________________________________________________________;
[5]	di aver acquisito la cittadinanza italiana in data _______________________;
[6] di aver perduto la cittadinanza italiana in data ________________________;
[7]	di aver effettuato la richiesta di pubblicazioni matrimoniali in data _________________________ unitamente a _______________________________________________________________________________________________
	nato/a in ______________________________________________________________ il ________________________;
[8]	che con atto in data _______________ rep. n. ___________ a rogito del Notaio Dr. _____________________________
	____________________________ del Distretto notarile di ________________________________________________
gli sposi ________________________________________________________________________________________ hanno stipulato convenzioni matrimoniali/scelto il regime della separazione dei beni.
[9]	_______________________________________________________________________________________________.
La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri(2) ________________________________________.
Ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003 autorizza la raccolta dei presenti dati per il procedimento in corso.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

data _______________________					________________________________________(3)
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
(1) Cancellare le voci che non interessano.
(2)  Indicare i numeri che non sono stati cancellati.
(3) La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una Pubblica Amministrazione nonché a gestori pubblici servizi e a privati che vi consentono, i quali sono da me autorizzati al controllo (artt. 2 e 71 D.P.R. n. 445/2000) ed ha la stessa validità temporale degli atti che sostituisce.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.	

Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare
Il sottoscritto, pubblico ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in sua presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
che ha dichiarato di non  saper firmare   poter firmare.

Timbro

data ________________________ 			  		__________________________________________
(firma per esteso del pubblico ufficiale)