AUTOCERTIFICAZIONE ASSENZA DI CONDANNE PENALI ECC.
(Art. 46 - lettere aa) bb) cc) ee) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________________
nato/a in _________________________________________________________ il ________________________
residente in ___________________ Via ______________________________________________ n. __________
tel. _________________________ e-mail ________________________________________________________
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000),
D I C H I A R A  d i (1)
[1]	non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di sicurezza e di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa.
[2]	non essere l’ente destinatario di provvedimenti giudiziari che applicano le sanzioni amministrative di cui al D.Lgs. 8-6-2001, n. 231.
[3]	non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali.
[4]	non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato; 
[5]	vivere a carico di _________________________________________________________________________
	nato/a in ________________________________________________________ il _____________________
	residente in _____________________________________________________________________________
	rapporto di parentela ______________________________________________________________________
	______________________________________________________________________________________;
[6]	_______________________________________________________________________________________
	______________________________________________________________________________________.

La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri(2) _______________________________.
Ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003 autorizza la raccolta dei presenti dati per il procedimento in corso.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

data ________________________				_____________________________________(3)
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

(1) Cancellare le voci che non interessano.
(2) Indicare i numeri che non sono stati cancellati.
(3) 	La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una Pubblica Amministrazione nonché a gestori pubblici servizi e a privati che vi consentono, i quali sono da me autorizzati al controllo (artt. 2 e 71 D.P.R. n. 445/2000) ed ha la stessa validità temporale degli atti che sostituisce.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.	

Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare

Il sottoscritto, pubblico ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in sua presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
che ha dichiarato di non  saper firmare   poter firmare.

Timbro

data ________________________ 			  	______________________________________
										(firma per esteso del pubblico ufficiale)