RICHIESTA di AUTORIZZAZIONE per il TRASPORTO all’ESTERO di CADAVERE
(Diretto in uno Stato non aderente alla convenzione di Berlino del 10 febbraio 1937)

Marca 
da
bollo

Al PORTO SAN GIORGIO
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Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________ nato/a in __________________________________________________ il ________________________ residente in _____________________ via _________________________ n. _____ tel. _____________ indirizzo di posta elettronica ____________________________________________________________ in qualità di(1) ________________________________________________________________________ chiede ai sensi dell’art. 29 decreto del Presidente della Repubblica, 10 settembre 1990, n. 285, l’autorizzazione per il trasporto all’estero del cadavere di ______________________________________ nato/a in __________________________________________________ il ________________________ in vita residente in ____________________________________________________________________ deceduto/a in ____________________________ in data __________________ ore ________________
da(2) _______________________________________________________________________________  all’estero, nello Stato di ________________________________________ e precisamente nel cimitero di ___________________________________________________________________________________ 
da eseguirsi con(3) ____________________________________________________________________ con transito alla frontiera a(4) ____________________________________________________________ 
Il trasporto sarà eseguito da(5) ______________________________________________________ quale incaricato del trasporto, utilizzando il veicolo contrassegnato dalla targa ______/______________ 
Anticipatamente ringrazia e ossequia. 

Data ______________________ 
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IL/LA RICHIEDENTE 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000).

(1) Indicare, a seconda dei casi, “coniuge”, “figlio”, “genitore”, “incaricato dell’impresa di onoranze funebri ... (indicarne la denominazione) ...”, “esecutore testamentario”, ecc. Nel caso di impresa di onoranze funebri o di altra persona diversa dai familiari, indicare anche il titolo sulla base del quale la domanda viene presentata, allegandone copia. 
(2) Indicare il luogo in cui il cadavere si trova. 
(3) Indicare le modalità, nonchè i mezzi e gli elementi identificativi, da impiegare per il trasporto, anche con la prescrizione delle eventuali tratte intermedie. 
(4) Indicare il luogo e, in sigla, la provincia del transito di frontiera. 
(5) Indicare gli estremi identificativi dell'incaricato del trasporto (cognome, nome, ecc.).