RICHIESTA AUTORIZZAZIONE alla DISPERSIONE delle CENERI 

Marca 
da
bollo

Al Comune di 
							______________________________________

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a in __________________________________________________ il ________________________ 
residente in _________________________________________________________________________ 
Via ___________________________________________________ n. _______ tel. ________________
indirizzo di posta elettronica ____________________________________________________________ in qualità di incaricato ad eseguire la dispersione delle ceneri; 
Premesso che in data ______________________ è deceduto/a __________________________, nato/a in _________________________________________________ il ________________________, il/la quale aveva manifestato in vita, la volontà di essere cremato disperdendo le proprie ceneri in _____ __________________________________________________________________________________; 
In ordine alle seguenti disposizioni: Legge 30-3-2001, n. 130; Legge Regionale _______________, art. 411 codice penale; 
C H I E D E 
l'autorizzazione alla dispersione in(1) ______________________________________________________ delle ceneri di _______________________________________________________________________
nato/a in _________________________________________________ il ________________________, 
deceduto/a in _____________________________________________ il _________________________
 cremato/a il __________________________.  cremando/a il ______________________________. 
A tal fine allega: 
 a) disposizione testamentaria del/la defunto/a 
 b) volontà del coniuge 
 c) volontà del parente più prossimo 
 d) volontà dei parenti più prossimi, in numero di __________ 
 e) volontà del/la defunto/a per iscrizione ad associazione riconosciuta avente tra i propri fini quello della cremazione 
 f) volontà manifestata dai legali rappresentanti per i minori e per le persone interdette. 
 g) _______________________________________________________________________________ 
 h) _______________________________________________________________________________ 

Data _____________________ 				______________________________
FIRMA DEL RICHIEDENTE 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000). 

(1) Indicare: nel cimitero di, nel giardino delle rimembranze di, in area privata fuori dai centri abitati e precisamente __________, in mare, nel lago, nel fiume, ecc.