DICHIARAZIONE sulla DESTINAZIONE delle CENERI

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________, nato/a a _____________________________________ il _______________ Tel. _________________, indirizzo di posta elettronica ____________________________________________________________ residente a ______________________________, in ________________________________, n. _____, codice individuale (codice fiscale) |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|, nella sua qualità di (3) _____________ _______________________________________________, in relazione alla cremazione del cadavere di: ________________________________________________________________________________, nato/a a ____________________________________________________ il ______________________ deceduto/a a ________________________________________________ il ______________________ 
in vita residente a ____________________________________________________________________ 
D I C H I A R A
che l'urna contenenti le ceneri risultanti della cremazione avrà la seguente destinazione finale: 
 tumulazione nel cimitero di ________________________________ nel sepolcro privato costituito da: 
 loculo n. ______________(2) in concessione a __________________________________________, come da atto n. ________________ in data ____________________________ 
 (3)_______________________ n. _________________(4) in concessione a ____________________ ___________________________ come da atto n. ___________ in data _______________________ dispersione nel cinerario comune nel cimitero di __________________________________________ affidamento dell'urna al familiare avente diritto. 

Data ________________________ 				______________________________ 
FIRMA 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000). 

(1) Indicare, a seconda dei casi, se trattasi di coniuge, di altro familiare (specificando il grado e la linea di parentela), di altro personale a questo fine autorizzato dall’avente diritto, di esecutore testamentario (indicando gli estremi dello strumento testamentario, che va allegato, in copia autentica, anche per estratto, rilasciata dal notaio che ha proceduto alla pubblicazione del testamento, alla dichiarazione), di rappresentante legale dell’associazione, riconosciuta. avente tra i propri fini la cremazione dei cadaveri dei propri associatl. 
(2) Indicare gli estremi identificativi. La tumulazione è ammissibile in quanto le ceneri appartengano a persona a cui la sepoltura risulti consentita nel sepolcro. 
(3) Indicare, a seconda dei casi, la tipologia di sepolcro privato a tumulazione in concessione nel cimitero (tomba di famiglia, edicola, cappella, ecc.). 
(4) Indicare gli estremi identificativi. La tumulazione è ammissibile in quanto le ceneri appartengano a persona a cui la sepoltura risulti consentita nel sepolcro.