RICHIESTA di AUTORIZZAZIONE alla CREMAZIONE 
di OSSA / RESTI MORTALI e RELATIVO TRASPORTO

Marca 
da
bollo

Al Comune di 
									___________________________

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a in __________________________________________________ il ________________________
residente a ____________________________ via _____________ n. _____ tel. __________________
indirizzo di posta elettronica ____________________________________________________________ 
in qualità di(1) ________________________________________________________________________
C H I E D E
ai sensi del Regolamento Nazionale di Polizia Mortuaria, dell'art. 11, comma 5, della Legge Regionale Emilia-Romagna n. 19/2004, nonché delle istruzioni impartite dal Ministero della sanità, l'autorizzazione alla cremazione di  ossa
 resti mortali di: _____________________________________________________________________ nato/a in __________________________________________________ il ________________________
in vita residente a ____________________________________________________________________
deceduto/a in ____________________________________________ in data _____________________
già sepolto nel cimitero di ______________________________________________________________
Dichiara, sotto la propria personale responsabilità, che gli aventi diritto sono informati e consenzienti alla cremazione qui richiesta, con ciò sollevando il Comune da ogni altra azione. 
Precisa che  le ossa  i resti mortali sono attualmente depositati nel cimitero di(2) ____________
___________________________________________________________________________________
_________________________ e verranno cremate/i nel crematorio di __________________________. 
Le ceneri, successivamente alla cremazione, verranno trasportate in: _______________________ __________________________________________________________________________________.
Si allegano: 
a) ricevuta del versamento _____________________________________________________________ 
b) copia dell'atto di concessione(4); 
c) _________________________________________________________________________________
d) _________________________________________________________________________________ 

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IL/LA RICHIEDENTE 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000).

(1) Indicare, a seconda dei casi, "coniuge", "figlio", "genitore", "esecutore testamentario" ecc. 
(2) Indicare gli elementi identificativi dell'attuale deposito / collocazione. 
(3) Indicare dove verranno trasportate per la tumulazione, conservazione e affidamento, dispersione, ecc. 
(4) Tale indicazione non è necessario ove sia richiesta la dispersione nel cinerario comune del cimitero.