RICHIESTA di AFFIDAMENTO dell'URNA CONTENENTE le CENERI

Marca 
da
bollo

Al Comune di 
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Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________, nato/a a ____________________________________________________ il ______________________, residente a _________________________________________________________________________, in ______________________________________________, n._________, tel. ___________________, indirizzo di posta elettronica ____________________________________________________________ codice individuale (codice fiscale) |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|, nella sua qualità di(1) ________________ ________________________________________________________________________________, di: 
__________________________________________________________________________________, nato/a a ____________________________________________________ il ______________________ deceduto/a a ________________________________________________ il ______________________ in vita residente a ____________________________________________________________________ 
Premessso che il/la defunto/a è:  in attesa di cremazione  stato cremato a ________________ il ________________, e che intende ottenere l'affidamento delle ceneri, contenute in urna sigillata, recante i dati identificativi del/della defunto/a 
C H I E D E
L’affidamento dell’urna contenente le ceneri del/della defunto/a in premessa, per la sua conservazione nella propria abitazione, luogo di residenza legale/sita in __________________________ in via/piazza _____________________________________________________ n. ____________(2), sotto la propria diligente custodia, che ne garantisce dalla profanazione. 
Dichiara altresì di avere piena conoscenza che l’urna non può essere affidata, neppure temporaneamente ad altre persone, se non intervenga specifica autorizzazione dell’autorità comunale e che, cessando le condizioni di affidamento, l’urna dovrà essere consegnata all’autorità comunale per la conservazione dell’urna all’interno di cimitero, con una delle modalità previste dalla normativa in vigore. 
Dichiara, altresì, di essere a conoscenza che l’infrazione delle condizioni di affidamento o destinazione dell’urna e delle ceneri costituisce violazione regolamentare sanzionabile, ove non ricorrano i presupposti di reato ai sensi dell’art. 411 c.p., e che cambi eventuali del luogo di conservazione, ove diversi dalla residenza, dovranno essere comunicati al Comune entro _________ giorni. 
Nessuna comunicazione è invece necessaria in caso di cambio di residenza. 
Dichiara la piena disponibilità ad assicurare al personale comunale preposto, l’accesso ai locali dove ha luogo la conservazione dell’urna, ai fini delle verifiche e controlli sulle condizioni di conservazione, anche in relazione alle garanzie contro la profanazione o indebiti utilizzi. 

Data ______________________ 				______________________________ 
FIRMA 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000).

(1) Indicare se trattasi di coniuge o, in difetto, di parente nel grado più prossimo, indicandolo (con la precisazione che l’affidamento dell’urna può avvenire, nell’ordine, ai soggetti di cui agli articoli 74, 75, 76 e 77 del Codice Civile). 
(2) Da compilare nel caso il luogo di conservazione non coincida con la residenza legale.