(Timbro di accettazione Prefettura)

(Bollo)

MODELLO  B

Articolo 9, comma 1, legge 5 febbraio 1992, n. 91 e successive modifiche e integrazioni	

□	 Lett. a (3 anni di residenza legale, per chi è nato in Italia o è discendente in linea retta di cittadino italiano entro il II° grado)
□	 Lett. b (5 anni di residenza legale, per lo straniero  maggiorenne adottato da cittadino italiano)  
□	 Lett. c  (5 anni alle dipendenze dello Stato italiano)
□	 Lett. d (4 anni di residenza legale, per il cittadino di uno Stato U.E.) 
□	 Lett. e (5 anni di residenza legale per l’apolide o il  rifugiato – combinato disposto art. 16 c.2)  
□	 Lett. f  (10 anni di residenza legale per il cittadino straniero)

Al Signor Presidente della Repubblica
per il tramite del Prefetto di _________________________________________________________________________
_L_ sottoscritt_ (cognome)____________________________________________________________
 (nome)_______________________________________________________________
sesso (M/F)_____ nat_    il ___/___/_____   a (città)____________________________________________________________
(Stato)_____________________________________
Cod. Fiscale	
cittadin_____________________________________________________________________________
		(indicare la cittadinanza  o la condizione di apolidìa)

  figlio di 
(paternità)   ______________________________________________________________________
					(Cognome, nome e cittadinanza)
e figlio di 
(maternità)   ______________________________________________________________________					(Cognome, nome e cittadinanza)

residente a (città)____________________________________________prov.__________________
via_____________________________________________________n.________dal____/____/____
tel. _____________________________________________________________
in possesso del seguente titolo di studio_________________________________________________
                  (indicare il titolo di studio)

di stato civile _____________________     con __________________________________________
(coniugato/a-vedovo/a-stato libero) 		(cognome e nome)

____________________________ sesso (M/F) _______nat_ il (data di nascita) ____/____/_____
a (città) __________________________ (Stato) __________________________________________
residente a (città)_________________________________________________ prov. ___________________
Stato _________________________________ via _________________________________ n. ___________
cittadin _________________________ (indicare la cittadinanza o la condizione di apolidia)
attività svolta ____________________________________________________________________________
(1)	(indicare come riportato in nota)

(1):  agricoltore, agronomo,, architetto, artigiano, artista, autista, avvocato, bracciante, cameriere, casalinga, chimico, collaboratore domestico, commercialista, commerciante, consulente commerciale, consulente turistico, cuoco, disegnatore, farmacista, fotografo, geometra, giornalista, impiegato, industriale, infermiere, ingegnere, insegnante, interprete, manovale, marittimo, meccanico, medico, operaio, pensionato, perito, pittore, portiere, prof. universitario, ragioniere, rappresentante, regista, religioso, ricercatore, sportivo, studente, altro.
in possesso di regolare titolo di soggiorno  n.________________________ rilasciato dalla Questura
di_______________________________ in data ____/____/______per il seguente motivo_________
__________________________________________________ con validità fino al ____/____/_____
altro ____________________________________________________________________________

Eventuali indirizzi all’estero a partire dall’età di 14 anni:
1) (Stato, città, via e numero civico) __________________________________________________________
____________________________________________ per il periodo dal ___/___/____ al ___/___/____
2) (Stato, città, via e numero civico)___________________________________________________________
___________________________________________ per il periodo dal ___/___/____ al ___/___/____
3) (Stato, città, via e numero civico)__________________________________________________________
_______________________________________ per il periodo dal ___/___/____ al ___/___/____
Ha effettuato i seguenti movimenti migratori da e per l’Italia:
primo ingresso in Italia in data ___/___/_____	 prima uscita dall’Italia ___/___/____
successivo ingresso in Italia in data ___/___/___successiva uscita dall’Italia in data ___/___/___
ultimo rientro in Italia in data ___/___/___
Riconosciuto rifugiato dalla Commissione Nazionale per il diritto di asilo 
in data ___/___/_____   (compilare solo nel caso in cui si sia ottenuto lo status di rifugiato).
Riconosciuto apolide: con certificazione amministrativa in data                       ____/___/___
		        : con pronuncia dell’Autorità Giudiziaria in data             ___/___/____	

CHIEDE

La concessione della cittadinanza italiana ai sensi dell’ Articolo 9,  comma 1, della legge 5 febbraio 1992, n. 91 e successive modifiche e integrazioni

DICHIARA

A.	di essere attualmente iscritto nei registri dell’anagrafe della popolazione residente del Comune italiano di
_________________________________ prov._________ a decorrere dal ___/___/_____ al seguente indirizzo
__________________________________, nonché di essere stato iscritto, durante la sua permanenza in Italia,
nei registri anagrafici della popolazione residente del/i Comun_  sottoelencat_ a seguent_ indirizz__;
1) (città,via e numero civico)  _________________________________________________________________
________________________________________ per il periodo dal ___/___/___ al ___/___/____
2) (città, via e numero civico) _________________________________________________________________
________________________________________ per il periodo dal ___/___/___ al ___/___/____
3) (città, via e numero civico) ________________________________________________________________
________________________________________ per il periodo dal ___/___/___ al ___/___/____
4) (città, via e numero civico ) ________________________________________________________________
________________________________________ per il periodo dal ___/___/___ al ___/___/____

altro ____________________________________________________________________________________

Qualunque variazione di residenza o domicilio, anche temporanea, deve essere tempestivamente comunicata alla Prefettura presso la quale è stata presentata l’istanza.

B.	che il proprio nucleo familiare è così composto:
coniuge __________________________________________________________________________________
		(cognome e nome)		nato a 			data  		a  carico
figlio _________________________________________________________________________________________
		(cognome e nome)		nato a 			data		a carico
figlio _________________________________________________________________________________________
		(cognome e nome)		nato a 			data		a carico
figlio _________________________________________________________________________________________
		(cognome e nome)		nato a 			data		a carico
figlio _________________________________________________________________________________________
		(cognome e nome)		nato a 			data		a carico

altri familiari _____________________________________________________________________________
		(indicare il grado di parentela e quali sono a carico del richiedente)

C.	Relativamente alla propria POSIZIONE GIUDIZIARIA dichiara, altresì:
⁪  di non aver riportato condanne penali in Italia, neanche ai sensi dell’art. 444 c.p.p.(cd. Patteggiamento);
⁪  di aver riportato condanne penali in Italia (1), o pene  ai sensi dell’art. 444 c.p.p.(cd. Patteggiamento);
⁪  di non essere sottoposto a procedimenti penali;
⁪  di essere  sottoposto a procedimenti penali (2)

(1): indicare l’Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e di condanne penali:

________________________________________________________________________________________________

(2): indicare l’Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha promosso l’azione penale:

________________________________________________________________________________________________

D.	di aver percepito negli ultimi 3 anni i seguenti redditi per i quali ha assolto i relativi obblighi fiscali:
anno ________			reddito  					euro ____________________
tramite:			CUD		
			Mod. 730	
			UNICO			presso l’Agenzia delle Entrate di __________________

anno ________			reddito 					euro ____________________
tramite:			CUD		
			Mod. 730	
			UNICO			presso l’Agenzia delle Entrate di __________________

anno ________			reddito 					euro ____________________
tramite:			CUD	   	
			Mod. 730	
			UNICO			presso l’Agenzia delle Entrate di __________________

di essere titolare di beni immobili in Italia : si ⁪		no ⁪		all’estero: si ⁪		no ⁪

D1.da compilare in mancanza di reddito proprio
di essere fiscalmente a carico di: _______________________________________________________
                                                                                           (cognome e nome)
				
_____________________________________________________________        	_____/___/_____
(nato a )										(data di nascita)

___________________________________ che negli ultimi 3 anni ha percepito i seguenti redditi dichiarati ai
(grado di parentela)		 fini fiscali

anno ________			reddito  					euro ____________________
tramite:			CUD		
			Mod. 730	
			UNICO			presso l’Agenzia delle Entrate di __________________

anno ________			reddito 					euro ____________________
tramite:			CUD		
			Mod. 730	
			UNICO			presso l’Agenzia delle Entrate di __________________

anno ________			reddito 					euro ____________________
tramite:			CUD	   	
			Mod. 730	
			UNICO			presso l’Agenzia delle Entrate di __________________

E.	Dichiara di autorizzare le competenti Autorità del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di residenza, a rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalità, eventuali precedenti e pendenze penali verificatisi durante il suo soggiorno in Patria e all’estero, alle Autorità diplomatico-consolari italiane accreditate presso quello Stato.

    Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti limitatamente al procedimento amministrativo 		    attivato con la presente domanda, ai sensi del Decreto legislativo n.196/2003.

Data ____/____/______

FIRMA _____________________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto che riceve l’istanza ovvero da sottoscrivere e inviare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità)

N.B. Il modulo deve essere compilato a cura del richiedente la cittadinanza in tutte le sue voci, escluse quelle di cui non risulta destinatario, possibilmente a macchina o in carattere stampatello.