MODELLO  A

(Bollo)

(Timbro di accettazione Prefettura)

LO  A

Articolo 5 legge 5 febbraio 1992, n. 91 e successive modifiche e integrazioni	

Al Signor Ministro dell’Interno

per il tramite del Prefetto di ________________________________________________________

_L_ sottoscritt_(cognome)____________________________________________________
  (nome)_______________________________________________________
sesso (M/F)_____ nat_    il ___/___/_____ a (città)_______________________________________
(Stato)_____________________________________
Cod.Fiscale 	
cittadin__________________________________________________________________________
		(indicare la cittadinanza  o la condizione di apolidia)

figlio di 
(paternità)   ______________________________________________________________________
					(Cognome, nome e cittadinanza)

e figlio di
 (maternità)   ______________________________________________________________________
					(Cognome, nome e cittadinanza)

residente a (città)____________________________________________prov.__________________
via_____________________________________________________n.________dal____/____/____
tel. _______________________  cell.____________________email__________________________
 coniugato/a  con cittadin_ italian_ in data ____/____/_____

atto di matrimonio trascritto presso il Comune italiano di__________________________________

in possesso del seguente titolo di studio________________________________________________

attività svolta_____________________________________________________________________
(1)	(indicare come riportato in nota)
(1):  agricoltore, agronomo, architetto, artigiano, artista, autista, avvocato, bracciante, cameriere, casalinga, chimico, collaboratore domestico, commercialista, commerciante, consulente commerciale, consulente turistico, cuoco, disegnatore, farmacista, fotografo, geometra, giornalista, impiegato, industriale, infermiere, ingegnere, insegnante, interprete, manovale, marittimo, meccanico, medico, operaio, pensionato, perito, pittore, portiere, prof. universitario, ragioniere, rappresentante, regista, religioso, ricercatore, sportivo, studente, altro.

in possesso di regolare titolo di soggiorno  n.____________________________ rilasciato dalla 
Questura di_____________________________________ in data ____/____/______ per il seguente 
motivo_____________________________________________ con validità fino al____/____/_____.
Eventuali indirizzi all’estero a partire dall’età di 14 anni:
1)(Stato, città, via e numero civico) ___________________________________________________
_________________________________________ per il periodo dal ___/___/____ al ___/___/____
2)(Stato, città, via e numero civico) ___________________________________________________
_________________________________________ per il periodo dal ___/___/____ al ___/___/____
Ha effettuato i seguenti movimenti migratori da e per l’Italia:
primo ingresso in Italia in data ___/___/_____- prima uscita dall’Italia ___/___/____
successivo ingresso in Italia in data ___/___/___- successiva uscita dall’Italia in data ___/___/____
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ultimo rientro in Italia in data ___/___/_____
Riconosciuto rifugiato dalla Commissione Nazionale per il diritto di asilo 
in data ___/___/_____   (compilare solo nel caso in cui si sia ottenuto lo status di rifugiato).
Riconosciuto apolide: con certificazione amministrativa in data                       ____/___/___
		         : con pronuncia dell’Autorità Giudiziaria in data             ___/___/____

CHIEDE

di poter acquistare la cittadinanza italiana ai sensi dell’ Art. 5  della legge 5 febbraio 1992, n. 91 e successive modifiche e integrazioni essendo in possesso dei requisiti prescritti dalla legge.

Al riguardo, _l_ sottoscritt_ (cognome)___________________________________________

(nome)______________________________________________

DICHIARA

A.	di essere attualmente  iscritto nei registri dell’anagrafe della popolazione residente del Comune italiano di  
_________________________________  prov.________ a decorrere dal ___/___/_____ al seguente indirizzo
______________________________________________, nonché di essere stato iscritto, durante la sua permanenza in Italia, nei registri anagrafici della popolazione residente del/i Comun_  sottoelencat_ a___ seguent___ indirizz___;
1) (città, via e numero civico)_____________________________________________________________________
________________________________________ per il periodo dal ___/___/___ al ___/___/____
2) (città, via e numero civico)_____________________________________________________________________
________________________________________ per il periodo dal ___/___/___ al ___/___/____
3) (città, via e numero civico)_____________________________________________________________________
________________________________________ per il periodo dal ___/___/___ al ___/___/____
4) (città, via e numero civico)_____________________________________________________________________
________________________________________ per il periodo dal ___/___/___ al ___/___/____
altro ____________________________________________________________________________________

Qualunque variazione di residenza o domicilio, anche temporanea, deve essere tempestivamente comunicata alla Prefettura o Autorità diplomatico consolare presso la quale è stata presentata l’istanza.

B.	che il proprio nucleo familiare è così composto:
coniuge __________________________________________________________________________________
		(cognome e nome)				nato a 				data

figlio _________________________________________________________________________________________________________
		(cognome e nome)				nato a 				data
figlio _________________________________________________________________________________________________________
		(cognome e nome)				nato a 				data
figlio _________________________________________________________________________________________________________
		(cognome e nome)				nato a 				data
figlio _________________________________________________________________________________________________________
		(cognome e nome)				nato a 				data

altri familiari _____________________________________________________________________________
(indicare il grado di parentela)

C.	che il proprio coniuge (cognome e nome) _________________________________________________________________________
___________________________________sesso (M/F)_____ nat_  il  (data di nascita)  ____/____/_______
a (città) ___________________________________________(Stato) ___________________________________________
residente a (città) ___________________________________________________________________ prov. _____________________
Stato ___________________________________ via ____________________________________n.________
      è cittadino italiano.

D.	Relativamente alla propria POSIZIONE GIUDIZIARIA dichiara, altresì:

 di non aver riportato condanne penali in Italia, neanche ai sensi dell’art. 444 c.p.p .(cd. Patteggiamento);
 di aver riportato condanne penali in Italia (1), o pene ai sensi dell’art. 444 c.p.p. (cd. Patteggiamento);
 di non essere  sottoposto a procedimenti penali;
 di essere sottoposto a procedimenti penali (2)

(1): indicare l’Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e di condanne penali:

________________________________________________________________________________________________

(2): indicare l’Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha promosso l’azione penale:

________________________________________________________________________________________________

E.	Dichiara di autorizzare le competenti Autorità del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di residenza, a rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalità, eventuali precedenti e pendenze penali verificatisi durante il suo soggiorno in Patria e all’estero, alle Autorità diplomatico-consolari italiane accreditate presso quello Stato.

     Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti limitatamente al procedimento amministrativo attivato 
     con la presente domanda, ai sensi del Decreto legislativo n.196/2003.

Data ___/___/____

FIRMA _____________________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto che riceve l’istanza ovvero da sottoscrivere e inviare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità)

N.B. Il modulo deve essere compilato a cura del richiedente la cittadinanza in tutte le sue voci, escluse quelle di cui non risulta destinatario, possibilmente a macchina o in carattere stampatello.

ELENCO DOCUMENTI ALLEGATI

1)	estratto dell’atto di nascita completo di tutte le generalità *;
2)	certificato penale del Paese di origine e degli eventuali Paesi terzi di residenza*;
3)	titolo di soggiorno;
4)	atto  integrale di matrimonio;
5)	stato di famiglia;
6)	certificato storico di residenza;
7)	certificato di cittadinanza italiana del coniuge;
8)	certificato di riconoscimento dello status di rifugiato o dello status di apolide;**
9)	ricevuta di versamento del contributo di € 200,00, da effettuarsi su conto corrente postale n.809020 intestato al Ministero dell’Interno-DLCI, causale Cittadinanza.

* Gli atti di cui ai punti 1) e 2) dovranno essere legalizzati dall’Autorità diplomatica o consolare italiana presente nello Stato di formazione, salvo le esenzioni previste per gli Stati aderenti alle convenzioni internazionali. Gli atti dovranno altresì essere debitamente tradotti in lingua italiana dalla suddetta Autorità ovvero, in Italia, dall’Autorità diplomatica o consolare del Paese che ha rilasciato l’atto (in questo caso la firma del funzionario straniero dovrà essere legalizzata dalla Prefettura competente), oppure da un traduttore ufficiale o da un interprete che ne attesti con le formalità previste la conformità al testo straniero.
**In mancanza del documento di cui al punto 1) l’interessato potrà produrre atto di notorietà formato presso la Cancelleria del Tribunale territorialmente competente, recante l’ indicazione delle proprie generalità nonché quelle dei genitori. Per i certificati di cui al punto 2) l’interessato potrà produrre una dichiarazione sostitutiva di certificazione in cui attesti, sotto la propria responsabilità, di non avere riportato condanne penali né di avere procedimenti penali in corso nel proprio Paese di origine e degli eventuali Paesi terzi di residenza.