Al Signor Sindaco del Comune 
 									di PORTO SAN GIORGIO 

Oggetto: DOMANDA di ISCRIZIONE nelle LISTE AGGIUNTE dei CITTADINI dell'UNIONE EUROPEA per l'ESERCIZIO del VOTO nelle ELEZIONI per il RINNOVO degli ORGANI del COMUNE.

Il /la sottoscritto /a  ….............................................................…………........................….....sesso: M  -    F
nato /a  …............................................................………..................................il ….......................................  
residente in PORTO SAN GIORGIO Via …..........................................…………........…........ n. ……....
Tel. …........................... fax............................ e mail/PEC……....…....................................................... 

membro dell'Unione Europea, avendo intenzione di esercitare il diritto di voto in Italia per le elezioni di rinnovo degli organi del Comune (Sindaco e Consiglio Comunale),

C H I E D E

di essere iscritto/a nell'apposita lista aggiunta istituita presso il Comune a norma del decreto legislativo 12 aprile 1996, n. 197(1). 

Allo scopo espressamente dichiara: 
a) di essere cittadin___  __________________________________________________________; 
	b) di risiedere anagraficamente in questo Comune in via __________________________ n. ___;(2) 
	c) di avere la/di avere avuto l'ultima residenza nello Stato di origine al seguente indirizzo – città:
	    ______________________________ via __________________________________n. ________; 
	d) di avere presentato in data __________ la richiesta di iscrizione anagrafica in questo Comune(2). 	
Allo scopo allega copia fotostatica di un documento ai sensi dell'art. 45 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445. 	
Fiducioso nel favorevole accoglimento della presente, invia distinti saluti. 	

Data _____________________ 				_________________________________ 
                          FIRMA 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000). 

	
(1) La domanda può essere presentata in qualsiasi momento ed, in caso di elezioni, non oltre il 5° giorno successivo alla pubblicazione del manifesto di convocazione dei comizi. 
	
(2) Depennare se non ricorre il caso. I punti b) e d) sono, fra loro, alternativi.