DOMANDA di CANCELLAZIONE dall'ALBO delle PERSONE IDONEE all'UFFICIO di SCRUTATORE di SEGGIO ELETTORALE(1)

 Alla Commissione Elettorale Comunale 
   	del Comune di 
   	PORTO SAN GIORGIO 

___I___ sottoscritt___ _____________________________________________________________ nat___ a __________________________________________________ il ________________________ residente nel Comune di _______________________________________________________________ in via ____________________________________________________________________ n. _______, iscritt___ nell'albo degli scrutatori di seggio elettorale, di cui all'art. 1 della legge 8 marzo 1989, n. 95 e successive modificazioni, avendo svolto le funzioni di scrutatore in precedenti consultazioni, chiede di essere cancellat___ dall'albo medesimo per il seguente motivo(2) ________________________________
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A riprova di quanto sopra, produce il seguente documento: ________________________________
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Data _____________________ 			__________________________________ 
                             FIRMA 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000). 

(1) La domanda va presentata entro dicembre. 
(2) Deve trattarsi di grave motivo (comma 3 - art. 5 - legge n. 95/1989 e successive modificazioni).