DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA dell'ATTO di NOTORIETÀ RELATIVA allo SMARRIMENTO della TESSERA ELETTORALE e DOMANDA di DUPLICATO

All’UFFICIO ELETTORALE
      del Comune di PORTO SAN GIORGIO  

___l___ sottoscritt___ ____________________________________________________________ nat___ a __________________________________________________ il ________________________ residente in via ___________________________________________________________ n. ________, elett______ iscritt___ nelle liste di questo Comune, consapevole delle conseguenze di carattere penale in caso di dichiarazioni false o mendaci 
D I C H I A R A
ai sensi dell'art. 47, quarto comma, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 di aver 

 deteriorato 

 smarrito 

 avuto sottratta (furto) 

 esaurito gli spazi per la certificazione del voto del

la propria tessera elettorale, e
CHIEDE

che gli sia rilasciata una nuova tessera  elettorale.
 
Letto, confermato e sottoscritto. 

Data _____________________ 				______________________________ 
                           FIRMA 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000).