DICHIARAZIONE ATTESTANTE la VOLONTÀ
di ESPRIMERE il VOTO nel LUOGO di CURA

___l___ sottoscritt___ ____________________________________________________________ nat___ a _______________________________________________ il ___________________________ residente nel Comune di _______________________________________________________________ in via _____________________________________________________________________ n. _______ tessera elettorale n. ________________ sezione n. _______ del Comune di ________________________ 

D I C H I A R A

di voler esercitare il diritto di voto per i comizi elettorali del ___________________________________, presso il luogo di cura sottoindicato. 

Data _____________________ 				______________________________ 
                                 FIRMA 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000). 

(1) ________________________________________________________________________________ 

IL(2)  ________________________________

A T T E S T A

che la persona sopraindicata è ricoverata presso questo luogo di cura. 

Bollo

Data ______________________				IL(2)  _____________________________

Prot. n. __________ 
Al Signor Sindaco del Comune di 
	          PORTO SAN GIORGIO 

Visto: si trasmette con preghiera di rimettere, nei termini fissati dalla legge, l'attestazione di aver incluso il/la richiedente nell'apposito elenco prescritto dalle vigenti disposizioni. 

Data ____________________					IL(3)  _____________________________ 

(1) Indicazione del luogo di cura. 
(2) Scrivere “il direttore sanitario” per ospedali e case di cura oppure la qualifica del responsabile di comunità terapeutiche e case di riposo. 
(3) Indicare la qualifica del mittente.